2016年7月24日 星期日

雄三誤射 看「界面問題」和「人因工程」


對科技發有興趣者,關心台灣國防安全者,都會對雄三誤射事件有所注意,感嘆造成不幸傷亡,接著是思考為何發生?如何防止?這裡探討此事件,也與雄風飛彈計畫的主持人是韓光渭院士有關,他在院士選舉時正是以此傑出成就,而被選上院士。

雄風計畫不簡單,後來,韓院士先後到交大等國內幾所大所授課,講授過去在中科院實際主持計畫的經驗,意義非凡,價值更可貴。憶起當年,中科院有三大重要飛彈計畫,天弓,天劍和雄風,天弓列為最重要,因為要防空。韓光渭應受代院長黃孝宗之命於1982年12月接下雄風一型計畫主持人,主持計畫直到退休時的1995年。

雄三誤射事件,有表示已大致查出問題,誤選發射模式在先,接著誤接發射箱火線,中科院設計雄風系統缺乏提醒機制,加上為忙著演習而漏失監看程序等等。結論說是,一連串的巧合造成誤射。

通常重大事故發生,檢討起來都會是一連串失誤。舉一例,日本311大地震,先發生地震,再海嘯,水淹到福島,核電廠發電機失誤等,又未能正確應變,終造成福島核災。一連串失誤,這就是系統出了問題了。總是會,以為,沒想到,但就是發生了。

雄三失誤,當然是系統出了問題,因此就要檢討這一塊,改善系統。發生這種問題,用處分幾個人,以示「痛定思痛」,也未必能達到告誡,避免的目標。最主要的這是一個「界面問題」,亦是典型的「人因工程」問題。

雄風飛彈,如其他海防,空防,甚至攻擊性的飛彈,其設計上主要大略分為三大部份,射控,飛行(導引)和爆破。爆破與火藥有關,可為高爆和傳統彈頭,或者是核子彈頭,本次雄三未爆炸,有人研判是啞彈( 那為何金江艦上要佈設啞彈?此處不研究了)。導引系統,較多屬於電子專業,台灣的國防工業,以電子系統最強,尤其是海軍的電子能力最佳,電子戰亦可觀,或此與民間電子工業很出色有關。所以如果發生戰爭,台灣的電子戰部份會有好表現。延伸到飛行導引方面,台灣的飛彈飛行姿態,很強。

射控,應是最弱的了,檢視事件,多是人為疏忽?亦即人的因素很重,也最易出問題。你看軍方現提出的改善方案,包括增加採行「離線設計」、增加操作時必須有「密碼」等,將請中科院研發。略提,未知過去為外國稱道的中科院「矩陣式架構」(矩陣管理) 仍在發威中?因應事件,新方案當然有助,但是我們亦知,這次的「一連串巧合」,通常下次不會再發生同樣的「一連串巧合」。就是說應該要治標,更要治本。

談到界面,可能是,幾位軍中同僚,未熟悉系統在先,亦未有充份溝通,加上系統本身的使用限制情境等,使整個演習互動充滿變數,或者說危機 (如果飛彈打到別人或別處,真是危機)。界面問題,不一定完全能用SOP解決,還應探討人因工程。最關鍵的,要回到 Why 的層次,仔細檢討,不要怕問題可能是發生在自己身上。當事情發生了,你會如何做?別人會如何反應?系統規畫和設計時,就要考量這些了。否則,發生事件,無論後面作了多少的補救措施,仍未能一勞永逸。

當年,韓院士主持雄風計畫採行系統觀點 (曾在中科院系統發展中心任副主管),他亦以研究穩定性見長。最特別的是,韓院士亦思考出「系統倫理」,以達成任務為先,調整自身行為來配合系統,並將其和「系統工程」結合,後發現對執行計畫和推動一般事務很有幫助。而吊詭的是,人因工程導入了系統,卻還要時刻再回頭,不斷的,驗證其可靠度,因為,操作系統的是「人」,這個「人」會成長,會有情緒,會退伍,新的又會來。主管會升官,部長會換人,沒完沒了。

系統是非線性的,是活的,主事者挑戰不小。面對問題,見到了樹,還要去見林。這也是目前雄風飛彈尚未能外銷的關鍵因赤素之一。